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冠心病的康复治疗
发表时间 : 2020-04-13
内容分类 : 老年医学康复科-冠心病
浏览次数 : 149

  冠心病是以冠状动脉血管狭窄或闭塞、导致心缺血甚至坏死的心血管疾病。

  临床分型

  1.心绞痛型分为稳定性和不稳定性两类。

  稳定性心绞痛主要指劳力性心绞痛,其诱因明确与用力、激动、劳累有关,病情稳定。

  不稳定性心绞痛包括:初发性心绞痛、卧位性心绞痛、增剧性心绞痛、夜间心绞痛、变异性心绞痛、心梗后心绞痛。

  2.心肌梗死型分为穿壁性心肌梗死和心内膜下心肌梗死。根据病程可以分为急性心肌梗死和陈旧性心肌梗死(发病后3个月)。

  3.无症状型(隐匿型)有明确心肌缺血的实验室表现和冠心病危险因素,但没有临床症状。

  4.心力衰竭和心律失常型。

  5.心源性猝死。冠心病康复是指综合采用主动积极的身体、心理、行为和社会活动的训练与再训练,减轻心肌耗氧量,增加心肌供氧量,从而帮助患者缓解症状,改善心血管功能,在生理、心理、社会、职业和娱乐等方面达到理想状态,提高生活质量。同时强调积极干预冠心病危险因素,阻止或延缓疾病的发展过程,减轻残疾和减少再次发作的危险。

  康复评定

  一.功能评定

  1.心肺运动负荷试验

  通过心肺运动负荷试验进行心肺功能评定(具体方法见第七章心肺功能评定),如果无设备条件完成运动负荷试验,可酌情使用6分钟步行试验。

  2.6分钟步行试验

  要求患者在平直走廊里尽可能快地行走,测定6分钟的步行距离,若6分钟步行距离<150m,表明为重度心功能不全;150~425m为中度心功能不全;426~550m为轻度心功能不全。除评价心脏的储备能力之外,6分钟步行试验也是评价运动能力次级量水平的试验。

  3.危险因素评估

  通过血压、血糖、血脂、体重指数测定及饮食行为习惯调查,明确冠心病危险因素。

  4.心理评定

  通过焦虑及抑郁量表测定患者情绪及心理情况。

  5.危险分层

  综合患者既往史、本次发病情况、冠心病的危险因素、平常的生活方式和运动习惯以及常规辅助检查,如心肌损伤标志物、超声心动图(判断有无心脏扩大、左心室射血分数)、运动负荷试验以及心理评估等对患者进行评定及危险分层(表1)。

  二.结构评定

  包括心电图、二维超声心动图、24小时动态心电图、双源CT检查、冠状动脉造影等。

  三.活动评定

  包括评定日常生活能力(改良Barthel指数或Barthel指数)、独立生活能力评定(FIM)及工具性日常生活能力(工具性日常生活能力量表)的评定。

  四.参与评定

  通常采用中国心血管患者生活质量评定问卷(CCQQ)、健康调查简表(SF~36)等量表进行评测。

  康复诊断

  一.功能障碍

  1.心肺功能障碍

  表现为心肺耐力下降、心肺运动试验时间短、最大吸氧量低于正常人等。

  2.存在冠脉危险因素及不良生活习惯

  存在高血压、高血脂、高血糖、肥胖等危险因素及高脂高糖饮食、较少运动等不良生活习惯。

  3.心理功能障碍

  存在抑郁、焦虑等心理障碍。

  4.危险性分层

  判断危险性分层,低危患者可在无监护条件下运动,中高危患者应延迟锻炼或在医生、康复治疗师监护下锻炼。

  二.结构障碍

  根据二维超声心动图判断患者是否存在心衰,根据24小时动态心电图判断患者是否存在心律失常,根据双源CT检查或冠状动脉造影结果判断患者冠状动脉狭窄的部位、程度、有无侧支循环。

  三.活动受限

  依据评定结果,患者是否存在日常生活活动能力或工具性日常生活活动能力受限。

  四.参与受限

  1.职业受限

  职业受限程度与疾病严重程度、医疗处理方式、劳动强度有关。

  2.社会交往受限

  症状的反复发作对患者的社交活动造成困扰。

  3.休闲娱乐受限

  心肺功能下降不明显,经过医学处理后症状有显著改善者中低强度娱乐不受限。

  4.生存质量下降

  由于症状的反复出现,对患者生理与心理造成不良影响,其生存质量下降显著。

  康复治疗

  一.Ⅰ期(院内康复期)康复治疗

  1.康复目标

  缩短住院时间,避免卧床带来的不利影响(如运动耐量减低、低血容量、血栓栓塞等并发症),引导戒烟。

  2.康复计划

  (1)康复开始时间:

  一般来说,患者一旦脱离急性危险期,病情处于稳定状态,运动康复即可开始。通常康复干预于入院24小时内开始,如果病情不稳定,应延迟至3~7天以后酌情进行。

  (2)住院期康复计划,见表2。

  (3)训练监测:

  患者运动康复同时必须进行心电和血压监护,运动量应控制在较静息心率增加20次/分左右,并且患者感觉不大费力(Borg评分<12)。

  (4)出院指导:

  出院前应根据患者的病情进行运动能力评估,作为日常活动和运动康复计划的客观依据;告诉患者出院后的注意事项;提醒患者复诊并进行Ⅱ期康复的积极宣教。

  二.Ⅱ期(院外早期康复或门诊康复期)康复治疗

  一般在出院后1~6个月进行。PCI、CABG后常规2~5周进行。注意患者应病情稳定、无不稳定心绞痛、未控制的严重心律不齐、高血压等。

  1.康复目标

  控制危险因素、改善或提高体力活动能力和心血管功能、恢复发病前的生活和工作。

  2.康复运动训练

  康复运动训练方案应根据患者实际情况制订运动处方:包括运动方式、运动总量、运动强度、运动时间、运动频率、注意事项等。

  (1)运动方式:

  包括有氧训练、力量训练、柔韧性训练、作业训练、医疗体操、气功等。有氧运动指能提高机体氧化代谢水平的运动方式,即大肌群、动力性、周期性运动,常用的运动形式:行走、慢跑、骑自行车、游泳、爬楼梯和踏车等。

  (2)运动量:

  运动量要达到一定的阈值才能产生训练效应。运动量的基本要素为:强度、时间和频率。

  (3)训练实施:

  每次训练都必须包括准备活动、训练活动和结束活动。

  3.日常生活指导

  根据运动负荷试验测得患者最大运动能力[以最大代谢当量(METmax)表示],将其与目标活动时的METs值比较,评估进行该活动的安全性。

  三.Ⅲ期(院外长期康复)康复治疗

  1.康复目标

  对心血管事件1年后的院外患者维持康复训练效应,降低心肌梗死或其他心血管病风险。

  2.康复计划

  指导患者维持已形成的健康生活方式和运动习惯,继续纠正危险因素、心理社会支持。

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